вторичный ДМПП 16мм

Уважаемый Владимир Николаевич, подскажите пожалуйста можно ли закрыть эндоваскулярно окклюдером вторичный ДМПП размером 10-12 мм или только полостная операция? Девочке 7 лет, на днях только поставили диагноз ВПС , вторичный дмпп 10-12 мм ( про местоположение и края пока не знаю -не обьяснили, мы на обследовании еще, ждем еще расшифровку холтера), имеется расширение правого желудочка и нарушение кровообращения ( врач на словах так сказал). Как нам сразу записаться к вам на прием и еще хотели провести ЭХОиЭГ у Крюкова Владислава Алексеевича (для подтверждения диагноза), прочитала на соседнем форуме (в основном все положительные отзывы пишут про ваше волшебное отделение ОКИТ), что бы не терять время.

У вашего ребенка крупный дефект с признаками выраженной перегрузки правого желудочка и сердечной недостаточностью. Дети с таким пороком сердца могут часто и тяжело болеть респираторными инфекциями. Прямой угрозы её жизни может быть и нет, но есть реальная и серьезная угроза её здоровью на всю оставшуюся жизнь. ДМПП следует закрывать в ближайшие месяцы. Возможно это можно будет сделать с помощью катетера и окклюдера через сосуды на ножке. Если же по анатомическим причинам это сделать невозможно, то нужна операция. Не откладывайте.
Всего доброго
В.Н.Ильин

Спасибо, огромнейшее за Ваш ответ, Владимир Николаевич!!! Подскажите, пожалуйста, я никак не могу взять в толк: окклюдер ставится на всю жизнь или его через некоторое время придется менять? и еще при травмах грудной клетки он не может сдвинуться и т. п.(жизнь длинная, мало ли что...)? Может лучше один раз перемучиться и перенести операцию по ушиванию, чем устанавливать окклюдер? С уважением и огромной благодарностью. Ольга.

Уважаемая Ольга! Установленный окклюдер покрывается собственными тканями в течение 1,5-2 месяцев и после этого не может сдвинуться. Сдвиги изредка бывают в первые часы-дни после установки. Но в некоторых случаях его просто невозможно надежно установить в сердце, и тогда показана только операция.
Желаю удачи
В.Н.Ильин

Спасибо огромнейшее... Мне теперь абсолютно все ясно. ложимся на обследование 15 ноября. результат обследования пришлю.
С уважением и огромнейшей благодарностью,
Ольга

Здравствуйте, Владимир Николаевич! Мы прошли обследование. Вот результат последней эхокардиографии от17 ноября 2010 г.
Корень АО — 14 мм Синотубулярный отд АО — 13 мм Восходящий отд. АО — 12 мм Дуга АО — 11 мм Нисходящяя АО — 10 мм Брюшная АО — мм.
КДРЛЖ — 27 мм КСРЛЖ — 13 мм МЖП в диастолу — 5.9 мм ЗСЛЖ в диастолу — 5.5 мм.
КДОЛЖ - 27.5 мл КСОЛЖ - 7 мл УОЛЖ - 20 мл ФВ — 80 % ФУ — 40 % ВОЛЖ - мм.
КДРПЖ — 19 мм КСЛПЖ — мм ТСПЖ — 4 мм ФВПЖ — % ВОПЖ - мм
Qp/Qs - .
Диаметр ЛА— 18 мм Диаметр правой ЛА — 10 мм Диаметр левой ЛА — 10 мм
Дефект межпредсердной перегородки типа ostium secundum 16 мм.
ДМЖП не определяется.
Фиброзное кольцо МК - 16 мм Митральный клапан не изменен. Митральная регургитация 0.
Фиброзное кольцо Аортального Клапана - 15 мм. Аортальный клапан не изменен. Аортальный клапан имеет три створки. Аортальная недостаточность не обнаружена.
Фиброзное кольцо Трикуспидального Клапана - 16 мм.
Патологии структуры и функции трехстворчатого клапана не выявлено.
Трикуспидальная недостаточность легкая (1+).
САД ЛА 35 мм рт. ст.
Фиброзное кольцо клапана ЛА - 17 мм.
Патологии структуры и функции клапана легочной артерии не выявлено.
Стеноз клапана легочной артерии легкий.
Недостаточность клапана легочной артерии незначительная и имеет
функциональный характер.
Легочный ствол и его ветви не изменены.
[b]Заключение: ВПС. Вторичный ДМПП 17 мм без нижнего края. Длина МПП 34 мм. Дилятация ПП и ПЖ. Расчетное АД в ПЖ 35 мм.рт.ст. Кинез миокарда не нарушен.[/b]
Подскажите, пожалуйста, какая нас операция ожидает?
С уважением,
Ольга.

Уважаемая Ольга! Мы бы предложили вашему ребенку операцию. При отсутствии нижнего края дефекта фиксировать в сердце надежно окклюдер практически невозможно. Вот наше мнение.
Желаю удачи
В.Н.Ильин

Здравствуйте, увожаемый Владимир Николаевич! 25 февраля по квоте ребенка прооперировали в Новосибирске (установили окклюдер). После установки окклюдера по нижнему краю остался шунт (размером около 3 мм). 01 июня пошли на контрольное УЗИ. Размер шунта 5,6 мм. Кардио хирург сказал, что окклюдер не закрепился и что придется опять ехать в Новосибирск, вырезать окклюдер и на его место ставить заплатку. Помогите, пожалуйста... Посмотрите результаты и скажите свое мнение... Подскажите, почему размер шунта увеличивается? Это перегородка дальше рвется????

ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения
имени академика Е.Н. Мешалкина» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 630055, Новосибирск-55, Речкуновская,15
Центр детской кардиохирургии и хирургии новорожденных
[b]ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ[/b]
Пациент: БАБКИНА Вероника Алексеевна Дата поступления: 22.02.201 1
Дата выписки: 01.03.2011
Возраст: 4 Рост: 109 см Вес:17кг Отделение: 4.4
Группа крови: 0 (I) Резус фактор: +
Диагноз заключительный: Врожденный порок сердца: Дефект межпредсердной перегородки вторичного типа. Легочная гипертензня 1 ст. ХСН 2А ст.
Цель настоящей госпитализации: обследование и оперативное лечение ВПС.
Состояние больного при поступлении:
St Ргаеsеns: Рост: 109 см, Вес: 17 кг. Температура: 36,2 С, ЧДД: 24 в мин., ЧСС: 102 в мин., Пульс: 102 уд./мин., Дефицит пульса: 0 уд./мин. АД - правая рука: 90/60 мм.рт.ст., левая рука: 90/60 мм.рт.ст., правая нога: 100/ мм.рт.ст., левая нога: 100/ мм.рт.ст. Общее состояние: средней тяжести. Самочувствие: не страдает. Сознание: ясное. Питание пониженное. Кожные покровы: чистые телесного цвета. Видимые слизистые: розовые. Зев рыхлый, миндалины не увеличены. Носовое дыхание свободное. Подкожная жировая клетчатка: развита удовлетворительно, распределена равномерно. Система органов дыхания: Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания; перкуторно легочный звук; дыхание пуэрильное, проводится по всем полям, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: Пульс ритмичный, отчетливая пульсация на всех периферических сосудах. Область сердца деформирована формирующимся сердечным горбом. Систолическое дрожание не определяется. Границы относительной сердечной тупости расширены вправо на 1.0 см. Ритм правильный. Усиление 2 тона над легочной артерией. Систолический шум: умеренный вдоль левого края грудины с эпицентром во 2-3 м/р слева от грудины. Система органов пищеварения: Язык налетом не обложен. Живот правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1.5 см. Селезенка безболезненная, не пальпируется. Стул регулярный, оформленный. Мочевыделительная система: Мочеиспускание-свободное, безболезненное. Нервная система: Настроение — спокойное. Сон ровный. Речь внятная. Движения в полном объеме. Чувствительность сохранена.
Инструментальные исследования
Рентген 22.02.2011 Описание: Легкие в объеме не изменены, пневматизация их не нарушена, очаговые и
инфильтративные тени в них не определяются. Легочный сосудистый рисунок выражен в корнях легких и в прикорневых отделах - признаки гиперволемии МКК с элементами легочной гипертензии. Корни легких умерено расширены за счет сосудистого компонента. Положение диафрагмы не изменено. Плевральные синусы свободны. Сердце-СЛК=57%,представляются расширенными оба предсердия. Аорта не выражена.
Эхо-кг: Правое предсердие 3,4 см х 3,5 см Левое предсердие 2,2 см х 2,42 см Межпредсердная перегородка
Дефект 1,24 см х 1,32 см Локализация: вторичный тип Длина перегородки: 3,32 см Края аортальный: 0,77 см верхний: 0,95 см передненижний: 1,16 см. Трикуспидальный клапан Диаметр кольца: 2,9 - 2,97 см Регургитация: степень: 1-11 объем: 15% Правый желудочек КДР: 2,99 см Толщина миокарда: 0,4 см Митральный клапан Пролапс: 1 степень Площадь отверстия по допплеру: 5,5 см2, Регургитация: степень: 0-1 объем: 3 % Левый желудочек КДР: 2,63 см КСР: 1,6 см КДО: 25,3 мл КСО: 6,7 мл УО: 18,6 мл ФВ: 74 % ФУ: 41 %. Толщина миокарда ЗСЛЖ: 0,65 см. Межжелудочковая перегородка: 0,75 см экскурсия: 0,8 см характер движения: парадоксальный . Аорта диаметр кольца: 1,19 см диаметр на уровне синусов Вальсальвы: 1,53 см Легочная артерия диаметр кольца: 1,53 см ствола: 2,6 см правой ветви: 1,2 см левой ветви: 1,28 см Регургитация: степень:I объем: 5 % Площадь струи: 0,58 см2 QР/QS: 2,0:1,0. Давление в легочной артерии максимальное: 36 мм рт.ст. Заключение: Расширены правые отделы. Глобальная сократительная способность миокарда левого желудочка хорошая. Дефект межпредсердной перегородки вторичного типа -1,24x1,32см с хорошо выраженными краями. Межжелудочковая перегородка интактна. Пролапс митрального клапана 1 ст. без гемодинамически значимой дисфункции. Трикуспидальная регургитация 1-2ст. по объёму незначительная. Расчетное давление в легочной артерии 36-38 мм рт.ст. 0Р:05 =2,0:1,0. Добавочная хорда в левом желудочке.
ЭКГ Заключение: Ритм - синусовый. ЧСС = 104 в мин, Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

Операция: 25.02.2011 г. Закрытие ДМПП окклюдером Амплатцера.
Ход операции. Под общим наркозом + м/а по Сельдингеру катетеризирована правая бедренная вена, установлен интродьюсер 5F. Многоцелевой катетер проведен из правых отделов через дефект в верхнедолевую левую легочную вену. При измерении "size-баллоном" диаметр дефекта составил около 11мм. В левое предсердие проведено доставочное устройство 9F. Под ЭхоКГ контролем имплантирован окклюдер Амплатцер 12мм. Закрытие дефекта комплиментарное, фиксация окклюдера устойчивая. Доставочная система удалена. Ас. давящая повязка.
Течение послеоперационного периода: Проводилась антибактериальная терапия, симтоматическая терапия. Послеоперационный период протекал без осложнений.
Состояние при выписке
Состояние при выписке: удовлетворительное, ребенок активен, аппетит хороший. Перкуторно звук легочный, аускультатнвно дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД- 24 в мин. Тоны сердца отчетливые, ритм правильный, ЧСС - 102 в мин. АДр -90/60 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень + 1.0 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Диурез адекватный без стимуляции. Стул регулярный, оформленный.
Шумы при выписке: Короткий, неинтенсивный систолический вдоль левого края грудины.
ЭКГ: Ритм синусовый. - 0.12 сек.
Рентгеновские исследования: Выполнена контрольная рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции, в положении стоя. Легкие расправлены, на доступных обзору участках легочных полей пневматизация не нарушена. Застойные изменения в малом круге кровообращения незначительные в корнях легких. Положение диафрагмы не изменено. Свободные воздух и жидкость в плевральных - полостях не выявляются. СЛК=54%. На уровне ТЬ8 срединно тень окклюдера.
ЭХОкг: Сохраняется незначительная дилатация правых отделов сердца. Межпредсердный дефект закрыт окклюдером Амплатцера. В проекции передненижнего края окклюдера регистрируется косой шунт диаметром =0,25-0,29 см. Сброс незначительный. Признаков дислокации и диспозиции окклюдера нет. Показатели сократимости миокарда в норме. Стенки аорты без особенностей. Клапан - трехстворчатый. Створки тонкие. Гемодинамнческих нарушений на уровне клапанов сердца не выявлено. Жидкости в полости перикарда нет.

ГУЗ КРАЕВОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ЦЕНТР СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ВИДОВ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ ( МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА)
690000. г. Владивосток., ул. Уборевпча, 30\37 Тел. (4232) 42-50-10

[b]11 марта 2011 г.[/b] Бабкина Вероника, 4 гола
Протокол эхокардиографического исследования.
Размеры левого предсердия 25 мм X 30 мм. Размеры правого предсердия 25 мм X 29 мм.
Патологии структуры и функции митрального клапана не выявлено ФК МК 16 мм. Митральный клапан не изменен.
Митральная недостаточность незначительная, функциональная и не имеет клинического значения.
Патологии структуры и функции трехстворчатого клапана не выявлено ФК ТК 18 мм. Трехстворчатый клапан не изменен.
Трикуспидальная недостаточность легкая (1-й степени). Легочной гипертензии не выявлено.
Систолическое давление в легочной артерии, вычисленное как сумма систолического транстрикуспидального градиента давления и давления в правом предсердии, составляет 25 мм рт. ст.
Нарушений структуры и функции левого желудочка не выявлено.
КДР ЛЖ — 30 мм.
КСР ЛЖ — 16 мм.
КДО ЛЖ — 36 мл.
КСО ЛЖ— 8 мл УО ЛЖ— 28 мл.
Толщина МЖП в диастолу — 6 мм.
Толщина ЗСЛЖ в диастолу — 5,5 мм.
ФВ ЛЖ — 78 % ФУ ЛЖ — 40 % Размеры левого желудочка в пределах нормы. Нарушений структуры и функции правого желудочка не выявлено КДР ПЖ — 12 мм. ТСПЖ —3.5 мм.
Общая сократимость правого желудочка нормальная.
Патологии структуры и функции клапана легочной артерии не выявлено ФК клапана ЛА 15 мм.
Клапан легочной артерии не изменен Диаметр ствола ЛА — 16 мм Правая ЛА — 8 мм Левая
ДА — 8 мм.
Патологии структуры и функции аортального клапана не выявлено Аортальный клапан не изменен
ФК АоК 14 мм.
Аортальная недостаточность не обнаружена.
При исследовании корня аорты, восходящей аорты, дуги аорты, нисходящей аорты патологии не выявлено.
В анамнезе хирургическое лечение по поводу врожденного порока сердца: дефекта межпредсердной перегородки.
Заключение: Состояние после установки окклюдера Аmplatzer при вторичном ДМПП. Определяется шунт по нижнему краю окклюдера 3 мм. Дилятаци полостей нет. Расчетное АД в ЛА нормализовалось. Кинез миокарда не нарушен. Эхопризнаков тромбов в полостях сердца нет.

ГУЗ КРАЕВОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ЦЕНТР СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ВИДОВ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ ( МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА)
690000, г. Владивосток., ул. Уборевича, 30\37 Тел. (4232) 42-50-10

[b]01 июня 2011 г.[/b] Бабкина Вероника, 4 года
Протокол эхокардиографического исследования.
Размеры левого предсердия 25 мм X 30 мм. Размеры правого предсердия 25 мм X 29 мм.
Патологии структуры и функции митрального клапана не выявлено ФК МК 16 мм. Митральный клапан не изменен.
Митральная недостаточность незначительная, функциональная и не имеет клинического значения.
Патологии структуры и функции трехстворчатого клапана не выявлено ФК ТК 18 мм. Трехстворчатый клапан не изменен.
Трикуспидальная недостаточность легкая (1-й степени).
Легочной гипертензии не выявлено.
Систолическое давление в легочной артерии, вычисленное как сумма систолического транстрикуспидального градиента давления и давления в правом предсердии, составляет 25 мм рт. ст.
Нарушений структуры и функции левого желудочка не выявлено.
КДР ЛЖ - 30 мм.
КСР ЛЖ - 16 мм.
КДО ЛЖ — 36 мм.
КСО ЛЖ 8-мл УО ЛЖ - 28 мл.
Толщина МЖП в диастолу — 6 мм.
Толщина ЗСЛЖ в диастолу 5,5 мм.
ФВ ЛЖ 78%, ФУ ЛЖ — 40 % Размеры левого желудочка в пределах нормы. Нарушений структуры и функции правого желудочка не выявлено КДР ПЖ — 12 мм. ТСП Ж 3.5 мм.
Общая сократимость правого желудочка нормальная.
Патологии структуры и функции клапана легочной артерии не выявлено ФК кдапана ЛА 15 мм.
Клапан легочной артерии не изменен Диаметр ствола ЛА - 16 мм Правая АЛ — 8 мм Левая ЛА - 8мм
Патологии структуры и функции аортального клапана не выявлено Аортальный клапан не изменен
ФК АоК 14- мм.
Аортальная недостаточность не обнаружена.
При исследовании корня аорты, восходящей аорты, дуги аорты, нисходящей аорты патологии не выявлено.
В анамнезе хирургическое лечение по поводу врожденного порока сердца: дефекта межпредсердной перегородки.
Заключение: Состояние после установки окклюдера Аmplatzer при вторичном ДМПП. Определяется шунт по нижнему краю оккдюдера 5,6 мм. Нижний край окклюдера свободен и пролабирует в левое предсердие.Дилятаци полостей нет. Расчетное АД 25 мм.рч.ст.. Кинез миокарда не нарушен. Эхопризнаков тромбов в -полостях сердца пет. Консультация кардиохирурга.

С уважением, Ольга

Добрый вечер. Мы написали вам, что установить надежно окклюдер при таком дефекте сложно/невозможно. Отверстие в МПП может увеличиваться потому, что окклюдер немного смещается. Сейчас надо показать ребенка в Новосибирске, чтобы решить вопрос об операции по удалению окклюдера и пластике ДМПП.
Жедаю вам всего доброго
В.Н.Ильин