О проблемах и достижениях отечественной аритмологии рассказывает старший научный сотрудник Центра хирургической аритмологии Новосибирского научно-исследовательского института патологии кровообращения им. академика Е. Н. Мешалкина (ННИИПК), доктор медицинских наук Алексей Туров.
«Пациент, страдающий аритмией, познакомится с аритмологом. Других врачей просьба не беспокоиться», – так в идеале должно выглядеть требование осведомлённого пациента к медицинскому персоналу, оказывающему высокотехнологичную аритмологическую помощь.
Пока Россия испытывает дефицит специалистов в области аритмологии, их замещают рентген- и кардиохирурги, кардиологи и функциональные диагносты. Недостаток квалифицированных аритмологов объясним: отечественное образование не может угнаться за новой, молниеносно развивающейся отраслью медицины. Однако вынужденное распределение ответственности между «семью няньками» (в то время как проведение катетерных абляций, имплантация кардиостимуляторов, выполнение специализированных исследований и диагностических процедур под силу одному специалисту) не упрощает, а только усложняет лечение пациентов, считает Алексей Туров.
Аритмию голыми руками не возьмёшь
Алексей Николаевич, в Москве, Санкт-Петербурге, Новосибирске, Томске существуют сильные аритмологические центры со сложившимися традициями и научными школами. Можно ли на «медицинской карте» России ещё отметить города, в которых на столь же высоком уровне лечат аритмию? Насколько доступна высокотехнологичная аритмологическая помощь россиянам?
– Если говорить об относительно простых процедурах, например об имплантации электрокардиостимуляторов, то практически во всех крупных городах эта помощь оказывается. Катетерные абляции – это процедуры разного уровня: есть простые, которые могут выполнить практически в любом крупном областном центре, есть сложные – их делают лишь в нескольких клиниках: в Москве, Санкт-Петербурге, Новосибирске, Томске, Самаре. Есть несколько областей, где вообще не выполняется никаких аритмологических вмешательств: на Камчатке, в Хакасии, в некоторых северных регионах. Для ряда субъектов РФ отсутствие собственных аритмологических центров не является проблемой, потому что выдаются квоты на лечение в соседних регионах: пациенты из Хакасии могут быть прооперированы в Томске, Красноярске, Новосибирске. Но для удалённых регионов это, естественно, ненадуманная проблема. Например, для Камчатки. Человеку для имплантации электрокардиостимулятора необходимо через пол-России отправиться в какой-то центр. В данном случае очень актуально на месте организовать хотя бы минимальную помощь.
Как соотносится количество операций, произведённых за счёт частных и бюджетных средств?
– За счёт частных средств выполняется очень мало дорогостоящих процедур, потому что, во-первых, немногие люди могут себе это позволить, во-вторых, бюджетное финансирование стало отработанным механизмом, к которому прибегает всё больше пациентов. Скорость его получения зависит, конечно, от региона. Но что касается областей, относящихся к нашей клинике (речь идёт о Сибири, Дальнем Востоке, некоторых регионах Центральной России), то там получить бюджетное финансирование на аритмологическую операцию – не проблема. В некоторых регионах люди ждут операцию буквально несколько недель.
Естественно, это пока не относится к категории ультрадорогих операций, в частности, имплантации кардиовертера-дефибриллятора или ресинхронизирующей системы, которые стоят нескольких сотен тысяч рублей, и именно среди пациентов, нуждающихся в них, большая очередь. В то же время именно эти больные имеют наибольший риск внезапной смерти. Поэтому финансирование этого вида операций – актуальнейшая организационная проблема. Если бы наша медицинская промышленность наладила производство подобных устройств, возможно, эта серьёзная проблема была бы снята.
Какие электрокардиостимуляторы сейчас имплантируются в большем количестве: отечественные или зарубежные? Как можно оценить качество стимуляторов отечественного производства?
– Выбор аппарата в настоящее время зависит от особенностей финансирования учреждения. Есть клиники, которые имплантируют исключительно отечественные аппараты. Учреждения, которые финансируются в достаточной мере, в основном выбирают импортные устройства, даже если имеется альтернатива в нашей промышленности. Это связано с тем, что российские устройства менее надёжны и пока обладают меньшим набором функций, чем импортные. И отечественные, и зарубежные устройства одинаково эффективно предотвращают остановку сердца, но если речь идёт о качестве жизни, то импортные аппараты, по сравнению с отечественными, обеспечивают это в полной мере. Продолжительность службы и тех и других примерно одинакова.
Если бы отечественные аппараты достигли того качества, которого ожидают специалисты, у нас бы исчез ряд проблем. Себестоимость наших устройств гораздо ниже, а значит, сразу бы увеличились объёмы хирургической помощи при том же уровне финансирования.
Поэтому, конечно, есть большая очередь на такие дорогостоящие аппараты.
Сердце монитору весть подаёт
Организованное вами Электрофизиологическое общество имеет свои отделения в Туве, Хакасии, странах СНГ. ННИИПК играет своего рода роль миссионера? Как выстраиваете взаимоотношения с коллегами?
– Наша организация – первое научное общество специалистов-аритмологов в России. Идея его создания появилась в 2001 году, но фактически оно было образовано в 2002-ом, на несколько месяцев раньше Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции. Главной задачей было объединить специалистов в области аритмологии и выработать единые стандарты ведения больных с аритмиями. Общество до настоящего времени эту задачу выполняет.
Что касается «миссионерства», то образовательные программы всегда актуальны, мы очень тесно работаем с регионами. Девяносто процентов операций, которые выполняются в ННИИПК, – это операции у пациентов из других регионов. Мы заинтересованы в том, чтобы эти больные правильно выявлялись, своевременно попадали на операцию и после возвращения домой грамотно наблюдались врачами по месту проживания.
Получается, крайне актуально специальное информирование врачей практического здравоохранения относительно современных возможностей аритмологии?
– В нашей специальности всё меняется стремительно, очень быстро совершенствуются технологии. До обычного практического врача информация фактически не доходит. Например, изменилась технология, пациент прооперирован на новом оборудовании, требуются новые схемы и алгоритмы последующего наблюдения, а врач по месту жительства ничего об этом ещё не знает.
В таких быстроразвивающихся специальностях, как наша, должна проводиться большая образовательная работа с врачами практического здравоохранения. Мы используем выездные лекции и конференции, сейчас активно развиваем направление телемедицины. Во-первых, практикуем телеконсультации сложных пациентов, во-вторых, организуем телеконференции с коллегами из регионов. Рассказываем о том, как правильно отбирать пациентов, наблюдать их, информируем о новых технологиях.
Один из новых методов диагностики аритмии – подкожное мониторирование ЭКГ. Пока именно у вашей клиники – крупнейший в мире опыт по имплантированию устройств для подкожного мониторирования ЭКГ Reveal XT. Какова перспектива использования этого метода диагностики?
– Во-первых, велико количество асимптомных аритмий: у многих пациентов имеются аритмии, но мы об этом ничего не знаем. Такие люди считают себя совершенно здоровыми, но в действительности нуждаются в серьёзном лечении. Поэтому ориентироваться только на ощущения пациента некорректно. Нужен инструмент точной и объективной диагностики.
Во-вторых, необходим инструмент длительного обследования. Если пациент записывает обычную кардиограмму в поликлинике, вероятность того, что аритмия возникла именно в данный момент, очень мала. Холтеровское (суточное) мониторирование, позволяющее записывать электрокардиограмму в течение суток, частью снимает эту проблему. Вероятность правильной диагностики заболевания при анализе данных, полученных с помощью этого метода, более высока.
Однако некоторые аритмии возникают ещё более редко: в течение суток могут не проявиться. В связи с этим актуальна необходимость пролонгированной диагностики. Нужны инструменты, позволяющие наблюдать за ритмом пациента не сутки, а неделю, две, несколько месяцев и даже лет. Для этих целей стали использовать имплантируемые устройства – подкожный монитор, напоминающий электрокардиостимулятор, но только без электродов. Он имеет малые размеры (по форме похож на флешку), устанавливается под кожу, постоянно регистрирует электрокардиограмму и, если распознаёт аритмию, то помещает это «событие» в архив. Примерно раз в три месяца пациент приходит на контроль к доктору, тот извлекает всю информацию из монитора, используя магнитное поле, и получает точные сведения о сердечном ритме этого больного. Узнаёт, какие аритмии были за всё время наблюдения, как часто они возникали, какова средняя частота сердечных сокращений в дневное и ночное время.
Нередки ситуации, когда человек не говорит ни о каких жалобах, считает, что вылечился от аритмии, а устройство нам предоставляет объективную информацию о том, что в действительности аритмия существует, но просто в асимптомной форме. Это очень важно. Благодаря новым устройствам мы получили знание о том, что не менее половины приступов пациентом не ощущается. Подкожное мониторирование – совершенно новое направление, первая ступень на пути к объективному контролю за сердечным ритмом пациента.
Ганглионарные сплетения vs лёгочные вены
История аритмологии насчитывает около пяти десятилетий, если принимать за точку отсчёта имплантацию первого электрокардиостимулятора. Как за эти полвека эволюционировала эта отрасль медицины? Можете выделить основные вехи в развитии хирургической аритмологии?
– Прежде всего, это имплантация первого электрокардиостимулятора в 1956 году. Пациент, которому его имплантировали, жив до настоящего времени, а доктор, оперировавший его, к сожалению, уже умер. Другое значимое событие – первое внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ): провели катетер внутрь сердца и стали регистрировать потенциалы различных участков миокарда и проводящей системы. Именно с этих пор стало появляться точное знание о механизмах формирования сердечного ритма.
Необходимо отметить также первую радиочастотную катетерную абляцию, то есть первое использование радиочастотной энергии в хирургической аритмологии. Этот вид энергии является наиболее распространённым и сейчас, поскольку оказывает щадящее воздействие. До использования радиочастотной энергии источники аритмии устранялись электроразрядом. Это очень травматичная процедура, было много осложнений. С началом активного внедрения в хирургическую практику радиочастотной энергии на рубеже девяностых годов прошлого века количество аритмологических операций стало нарастать в геометрической прогрессии.
Появление в начале 2000-х годов навигационных систем для картирования источников аритмии позволило реконструировать на экране камеру, в которой находится катетер. Система показывает, насколько катетер близок к источнику аритмии, выполняет автоматический анализ интервалов и маркирует в цветовой гамме ход сердечного возбуждения. Навигация позволила увеличить точность определения источника аритмии и значительно сократить время рентгеновского излучения во время операции. Это открыло в свою очередь возможность проводить самые сложные хирургические вмешательства у больных с тяжёлой сердечной патологией, жизнеугрожающими аритмиями, фибрилляцией предсердий.
Создание имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора – тоже очень значимая веха. Это аппараты, которые действительно спасают жизнь. Они не имеют в настоящее время альтернатив в плане эффективной профилактики внезапной смерти.
Аритмология в начале своего формирования как отдельная клиническая дисциплина на Западе и в России развивалась примерно параллельно. Многие методики впервые в мире были выполнены отечественными хирургами. Какие страны считаются лидерами в развитии аритмологии сегодня, кто задаёт тон?
– Безусловно, лидируют несколько центров в США, Европе, однако сравнивать их нельзя, поскольку в этих странах приняты разные стандарты. Есть операции, которые активно проводятся в Европе, но запрещены в Соединённых Штатах, и наоборот.
Не нужно считать, что Россия только адаптирует технологии, является реципиентом. Первая в мире имплантация многокамерного дефибриллятора, например, была произведена именно в России, выполнил её профессор Амиран Шотаевич Ревишвили.
Несколько технологий родилось в стенах нашего института, в частности – новый подход в лечении фибрилляции предсердий. В большинстве мировых центров выполняется изоляция устьев лёгочных вен. Считается, что именно они являются источником мерцательной аритмии. Мы создали технологию, благодаря которой воздействие производится не на лёгочные вены, а на ганглионарные сплетения левого предсердия, которые окружают лёгочные вены. Это совершенно иной анатомический субстрат – нервная ткань.
Наша технология очень активно распространяется: уже используется за рубежом (обучение у нас прошли специалисты из США, Германии, Франции), такие операции выполняются уже в двадцати центрах России.
Каковы, на Ваш взгляд, перспективы развития аритмологии?
– Будущее – за интервенционными процедурами лечения аритмии, поскольку медикаментами можно лишь длительно её контролировать. Почему так активно распространяются инвазивные процедуры? Да потому что врачи не удовлетворены стратегией пожизненного приёма медикаментов. Во-первых, препараты недостаточно эффективны. Во-вторых, нет селективных, специализированных медикаментов – тех, которые воздействовали бы только на определённые участки миокарда. Современные антиаритмические препараты воздействуют на всю мышечную ткань – не только сердца, но и кишечника, на все электрически возбудимые ткани, где есть ионные каналы.
А если всё же синтезируют препараты, которые будут воздействовать исключительно на кардиомиоциты?
– Аритмия бывает разной – предсердная, желудочковая. Опять же потребуется, чтобы препарат воздействовал исключительно только на предсердный миокард, но не затрагивал желудочковый, и наоборот – это всё довольно сложно. Получить такой уникальный ультраселективный препарат, который бы воздействовал лишь на патологически изменённую часть сердца и не влиял на здоровый миокард, крайне непросто. С трудом верится, что его создадут. Повторюсь, будущее – за увеличением эффективности и снижением безопасности интервенционных процедур. Если они будут совершенно безопасны и смогут достигать почти стопроцентного эффекта при всех аритмиях, то, естественно, станут золотым стандартом лечения.
Хотелось бы увеличить продолжительность срока службы электрокардиостимулятора, а значит сократить количество повторных операций по замене аппарата. Это серьёзная проблема. Сейчас ребёнку с первичной имплантацией электрокардиостимулятора, выполненной на втором-третьем году жизни, предстоит затем более 15 повторных операций.
В этом направлении сейчас ведутся работы, и я думаю, это реализуется в ближайшем будущем. Было бы отлично, если бы электрокардиостимуляторы представляли собой беспроводные устройства. Это решило бы ряд проблем, связанных с сердечной инфекцией, которая может фиксироваться на электродах, и сделало бы аппараты более безопасными. Иначе дислокация (смещение) или перелом электрода влекут за собой неминуемое прекращение стимуляции. Сейчас активно разрабатывается возможность стимуляции миокарда за счёт электрического поля, что называется бесконтактным способом.
Современные аппараты наделяются всё большими диагностическими функциями. Они уже могут мониторировать сопротивление и силу сокращения сердечной стенки, активность симпатической нервной системы, кровенаполнение и степень венозного застоя в лёгких. Я думаю, что близок день, когда современный электрокардиостимулятор превратится в некое универсальное устройство для любого пациента с сердечным заболеванием, то есть он будет не только стимулировать сердце, но и контролировать работу всей сердечно-сосудистой системы.
