Реформа в педиатрии: что сейчас и что будет?

Нелегкая эта работа

В Петербурге 72 государственных амбулаторно-поликлинических учреждения (это поликлиники и различные диагностические и не только центры), но основной поток несовершеннолетних пациентов проходит через районные поликлиники – их в городе 23, и в каждой - очереди на прием и к педиатрам, и к узким специалистам, хотя посещаемость вроде бы пытаются регулировать.

Причем у каждой поликлиники свои правила – в одних запись к «узким» специалистам проводится строго первого числа в 8.00 на месяц вперед. В других каждый понедельник – на неделю вперед, в третьих – каждое утро – на день. Если не хотите с утра провести пару часов в очереди, вам предложат прийти в конце дня и попытаться попасть к врачу за плату. Деньги, как правило, небольшие – 200 - 400 рублей за прием. Но врачи не всегда согласятся вас принять – к концу рабочего дня большинство из них валится с ног. А родители ждут внимания к своему ребенку, ответов на множество вопросов, которые даже не успевают задать за 5 - 10-минутный прием. Получили направление на физиотерапевтические процедуры? Запись на полгода вперед. Но ребенок болеет сейчас и процедуры нужны были еще вчера? Можете выполнить курс электрофореза за плату…

Посещение районной поликлиники вызывает двойственное чувство: с одной стороны, нужно срочно лечить ребенка, а попасть на консультацию к врачу сложнее, чем на прием к чиновнику. С другой, вроде бы проникаешься проблемами врачей: некоторые узкие специалисты обслуживают всех детей района всего на полставки – по нормативам больше не положено, на участке у каждого педиатра – 800 детей. (Даже в советские времена, когда диагностика сводилась лишь к осмотру и прослушиванию фонендоскопом, было понятно, что это слишком большая нагрузка. Поэтому в элитном четвертом управлении ЦК КПСС один педиатр обслуживал не восемьсот, как его коллеги в районных поликлиниках, а 300 - 400 детей.) 

Куда уходит детство?

В странах, где умеют считать деньги, большинство населения обращается за медицинской помощью в первичное звено, и оно получает до 50 процентов общего финансирования системы здравоохранения. У нас основная часть средств направляется на дорогое стационарное лечение, хорошо, если поликлиникам достается хотя бы треть. Поэтому и оснащенность оборудованием большинства районных поликлиник никакая, и зарплаты у врачей незавидные.

Не прибавляли педиатрам уверенности в завтрашнем дне и попытки реформирования системы здравоохранения. В середине 1990-х много говорили о несостоятельности районных поликлиник и переходе на повсеместное создание офисов врачей общей практики. Несмотря на то что медицинские вузы уже готовят семейных врачей, идея эта приживается с трудом, а развивается не очень успешно. Но когда она была только озвучена, педиатры испугались всерьез: детство и подростковый период – настолько особенное время в процессе формирования организма, что объединять с профессией педиатра еще множество врачебных специальностей невозможно. Но звонок прозвенел и педиатрам пришлось задуматься: а не придется ли скоро менять профессию? И многие из них, не дожидаясь завершения реформ, переквалифицировались. Сегодня едва ли треть врачей-косметологов города по первой специальности – педиатры.

Стационары даже в самые сложные времена существовали в лучших условиях, и в больницы выпускники медицинских вузов все же шли, а в поликлиниках оставались педиатры предпенсионного и  пенсионного возраста. Смена к ним не торопится и сегодня, даже несмотря на то, что по национальному проекту «Здоровье» педиатрам и их медсестрам увеличили зарплату. 

Чем хуже, тем лучше

Бедовому положению в поликлиниках мы обязаны тем, что в городе всерьез начало развиваться педиатрическое направление в частном здравоохранении. Хотя педиатрия дольше других областей медицины оставалась не вовлеченной в рынок медицинских услуг города. Но чем хуже дела в государственном здравоохранении, тем лучше частным клиникам.

Сначала появился спрос на своевременную медицинскую помощь без очередей с внимательным доктором, позже - и на достойный сервис и профессионализм. Сегодня в государственной системе работают 822 участковых педиатра, а в частной уже около 300. Это значит, что педиатрам частных клиник доверяют, и люди со средним и выше среднего уровнями доходов могут совсем отказаться от медицинской помощи государственных поликлиник.

Частная медицинская компания «ЕМС» одна из первых начала оказывать в Петербурге неотложную медицинскую помощь детям. «Около 80 процентов детских проблем со здоровьем решаются с помощью личного педиатра и специалистов амбулаторного звена, – говорит генеральный директор ЕМС  Татьяна Романюк. - Главное – создать команду специалистов, понимающих, что они не просто назначают ребенку необходимое лечение, а обеспечивают преемственность и достойные, комфортные условия для получения медицинской услуги. И у государственных, и у частных учреждений в этом смысле есть сложности. Хороших специалистов не хватает везде, а в такой области, как педиатрия, – особенно. А успех - в командной работе, взаимном доверии, эффективной коммуникации между специалистами в цепочке наблюдения и лечения ребенка. Так что, если когда-нибудь государственное здравоохранение все же совершит большую ошибку и откажется от участковых врачей - перейдет на систему оказания помощи врачами общей практики, частные клиники займут этот сегмент и заберут хороших педиатров к себе, потому что понимают, насколько важна детям специализированная помощь. Мы и сегодня стараемся приглашать на работу лучших».

Много клиник хороших и разных

Частные детские клиники создаются либо при многопрофильных медицинских компаниях, либо как самостоятельные центры. Среди них больше тех, что предоставляют педиатрическую помощь на дому. Как говорит директор медицинского центра «Росмед Плюс» Петрос Кароян, чаще всего педиатра вызывают на дом по поводу сезонных заболеваний. Осень-зима-весна – время  вирусных болезней, в том числе гриппа, воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. Самое большое количество вызовов по поводу острых кишечных инфекций (ОКИ) различного генеза поступает летом, но вообще-то немытые руки и некачественная пища – явление внесезонное, поэтому детские врачи готовы к нему всегда. При этом за каждым педиатром закреплено не более 35 – 70 детей».

Детские отделения открываются и при многопрофильных взрослых клиниках. Например, в прошлом году такое отделение создано при Поликлиническом комплексе и, несмотря на то что Центр детской медицины здесь работает меньше года, ежемесячно на прием к педиатрам и другим детским врачам уже приходят около 600 пациентов.

Платная педиатрическая помощь особенно активно стала развиваться последние 5 - 6 лет – на нее есть стабильный спрос. Например, у работающих родителей нет возможности проводить дни в очередях районных поликлиник, ожидать участкового педиатра с утра до позднего вечера, посвящать половину дня сдаче лабораторных анализов. Как правило, это люди со средним доходом или выше среднего, которые ценят свое время и здоровье ребенка. А подавляющее большинство юных пациентов частных клиник – дети от рождения до 8 лет. Для них каждая клиника составляет программы медицинского обслуживания, в которые включены определенное число посещений педиатра на дому, приемов узких специалистов, лабораторные и функциональные методы обследования плюс дополнительные услуги, такие как массаж, например, или курс физиотерапии.

Стоимость программы на год может варьироваться от 25 до 100 тысяч рублей в зависимости от объема предполагаемой медицинской помощи и исходного состояния здоровья ребенка. При этом ведется строгий учет обращаемости, и если программа не  использована полностью (вместо пяти посещений педиатра на дому потребовалось всего два), многие клиники либо возвращают часть суммы, либо учитывают при оплате программы на следующий год ту ее часть, что осталась неизрасходованной. То есть такие комплексные программы медицинского обслуживания не являются аналогом программы добровольного медицинского страхования, которую родители покупают по фиксированной цене, независимо от предполагаемого количества обращений к врачу.

За исключением, конечно, полисов для детей до года – для младенцев компании ДМС и медицинские центры продают полисы, в которых запрограммированы патронаж, определенное количество посещений педиатра и узких специалистов, вакцинация и другие процедуры. Поэтому страховые компании не очень любят страховать детей. Продавая полис для ребенка постарше, они тоже осознают, что страховые риски неизбежны – дети болеют часто.

Интересную форму работы с малышами создали в частном роддоме на Фурштатской. «Состояние здоровья ребенка напрямую зависит от того, как протекала беременность матери, – говорит директор Педиатрического центра ЛПУ «Родильный дом № 2» Елена Руденко. - Поэтому такая структура медицинского учреждения: женская консультация – родильный дом – педиатрический центр - позволяет в полной мере осуществлять принцип преемственности в ведении ребенка. Это особенно важно, когда речь идет о сложных диагностических случаях».

Педиатрический центр работает четвертый год, поэтому в основном здесь наблюдаются малыши в возрасте до 4 лет, безусловно, есть и старшие дети. Правда, воспользоваться услугами как роддома, так и его педиатрического отделения могут семьи с высокими доходами.

По-прежнему для детей VIP-пациентов в городе мало медицинских центров, даже тех, что оказывают амбулаторную помощь, не говоря уже о стационарах. Если ребенку срочно требуется стационарная помощь (не реанимационная), то, например, компания «ЕМС» предпочитает устраивать VIPовских детей в МЕДЕМ. Вообще, у ЕМС, и это отмечают даже коллеги, – лучшая система организации стационарной помощи, благодаря тому, что она и создавалась как частная компания ассистанса (комплексное медицинское обслуживание, включая организацию госпитализации) и за годы наработала механизмы взаимодействия с коллегами из других клиник, и авторитет среди стационаров города. 

Направление – больница

Стационарную помощь в Петербурге оказывают 9 детских городских больниц, детские специализированные отделения больниц для взрослых (30-я, 31-я, 36-я, 40-я) и клиники федерального подчинения - Педиатрическая медицинская академия, НИИ детских инфекций, Детский ортопедический институт им. Г. И. Турнера, а также детские отделения других институтов федерального подчинения. Это те учреждения, заменить которые не может ни одна из существующих частных клиник. В случае серьезного заболевания альтернативой им может стать только лечение за границей.

Вообще, детская медицина Петербурга всегда была самой передовой в стране, несмотря на то что детские врачи были и остаются самыми мало оплачиваемыми специалистами в системе здравоохранения. В самые сложные для российского здравоохранения годы у нас была (и остается) самая низкая младенческая смертность, а сегодня неонатологи 1-й городской детской больницы выхаживают недоношенных детей весом от 500 граммов…

Однако лишь в  последние годы больницы начали постепенно приводить в порядок помещения, оснащать современным оборудованием для диагностики и лечения. В этом году обещают завершить капитальный ремонт старейшей детской больницы им. Раухфуса. В НИИ травматологии и ортопедии им. Г. И. Турнера осенью открылся новый клинический корпус на 200 коек, а на Петроградской стороне сейчас полным ходом идет реконструкция исторического здания этого института, в нем будет расположен учебно-лечебно-диагностический комплекс для оказания высокотехнологичной помощи. Директор института профессор Алексей Баиндурашвили возглавляет и ожоговый центр, единственный на Северо-Западе, в котором выхаживают детей даже с ожогами, несовместимыми для жизни. Но это самые дорогие больные, на их лечение денег никогда не хватало, и часто врачам приходится обращаться за помощью к спонсорам.

По словам заместителя главного врача 1-й детской больницы Елены Плотниковой, высокотехнологичная помощь финансируется сегодня и из федерального бюджета (по квотам), и из городского и оказывается бесплатно. Но городской потребности не покрывает, поэтому существует лист ожидания.

У каждой детской больницы есть свои эксклюзивные направления, которых нет у других клиник города. Например, гемодиализ (аппарат искусственная почка), лечение ожогов, кардиохирургическое лечение врожденных пороков сердца у младенцев – это 1-я городская больница. Самая сильная в городе ревматология – во 2-й больнице Марии Магдалины, офтальмология – в 19-й, детская гинекология есть только в 5-й городской больнице им. Филатова, и только в этой больнице могут сделать операцию температурящему ребенку, страдающему сопутствующим инфекционным заболеванием…

И у каждой больницы – свое отношение к платным услугам. Если у вас нет направления на лечение в конкретную больницу из районной поликлиники, то в любой больнице придется оплатить и пребывание, и лечение. Если вы хотите, чтобы ребенок лежал в приличной палате, то оплачиваете особые «комфортные» условия. А если мама хочет находиться в больнице вместе с ребенком, которому больше года, она оплачивает не только пребывание в больнице, но и питание.

Вообще, отношение к платным услугам зависит в первую очередь от менеджмента. Например, если вы попросите отдельную палату, в одной больнице вас обяжут оплатить и лечение, в другой крепко подумают, предоставлять ли ее, а деньги возьмут не за комфортное размещение, а оформят как гуманитарную помощь больнице. В третьей может оказаться, что все «комфортные» палаты заняты, потому что больных, поступивших по «скорой помощи», негде было размещать. Поэтому многие компании ДМС и детские медицинские центры, оказывающие ассистанские услуги, жалуются на сервис в детских клиниках и на то, что поток платных пациентов «смешан» с бесплатными – получающими медицинскую помощь в рамках системы обязательного медицинского страхования.

Перспективы

С каждым годом состояние здоровья детей ухудшается. По статистике каждый петербургский ребенок болеет 2 - 3 раза в году. Специалисты говорят, что виной тому – не только экология. Главная причина – в состоянии здоровья родителей. Сегодняшние несовершеннолетние пациенты - это дети тех детей, что росли в годы перестройки 1980-х, кризиса системы здравоохранения и многочисленных попыток ее реформирования 1990 - 2000-х.

О  медицинских учреждениях говорят их партнеры – страховые компании:

Татьяна  ГАЙ, генеральный директор СК «Гайде»:

- «Центр  Детской Медицины» «Поликлинического Комплекса» - очень молодое медицинское учреждение,  ему нет еще и года, но главное его достоинство, которое привлекло к нему пациентов с первых  же дней открытия - многолетние традиции качественной медицины, унаследованные от «Поликлинического Комплекса».
Застрахованные дети от 0 и до 18 лет  могут получить в Центре  весь комплекс услуг с применением самых современных медицинских технологий, а также  диагностические исследования. Наличие собственной лаборатории позволяет специалистам Центра   проводить широкий спектр лабораторных исследований.

«Центр Детской Медицины»  «Поликлинического Комплекса»  выбирают семья, у которых дети разного возраста. Очень важно, что всех этих ребятишек на протяжении нескольких лет ведет один врач-педиатр. Семейным детским врачам очень доверяют  родители наших застрахованных детей. Педиатры и узкие специалисты «Центра Детской Медицины «выезжают при необходимости на дом к пациентам. Поэтому  мы слышим только  добрые отзывы  от пациентов, которые  получают лечение в этом медицинском учреждении по полисам ДМС.

Сколько стоит открыть частный стационар для детей?

Почему в Петербурге  нет специализированного детского частного стационара – об этом рассуждает Татьяна РОМАНЮК, генеральный директор  ООО «ЕМС».

- Есть ли сегодня  в Петербурге потребность в открытии частного стационара?
-Конечно, есть, так считают не только страховые компании, которые не удовлетворены эффективностью и качеством сервиса государственных детских стационаров, но и платежеспособные родители. Это подтвердили и  данные  внутреннего опроса клиентов нашей компании.  Большинство «штатных» заболевания преодолеваются амбулаторно. Но, к сожалению, при тяжелом течении болезни; при риске  развития осложнений; при необходимости  углубленного обследования требуется госпитализация ребенка.
Чего хотят родители маленьких пациентов?. Больше всего - гарантий качества. Пугает их чаще всего не цена, а неопределенность: кто и что будет делать и каков будет результат.  Родители ребенка  должны иметь право выбора не только врача и  клиники, но и формы ее собственности.

- Стационар должен  быть обязательно многопрофильным?
- Необходимо создание стационара кратковременного пребывания, в котором ребенок в максимально комфортных для него условиях - минимальные перемещения по стационару, отсутствие очередей в диагностические кабинеты - мог бы  быстро и качественно получить весь комплекс современного обследования и лечения. При этом «быстро» и «качественно» не должны быть  несовместимыми вещами.
 И конечно, после проведения обследования,  ребенок и его родители должны получить максимальную информацию о необходимом лечении, с перечислением всех возможных побочных и нежелательных эффектов.

- Что мешает частным клиникам открыть стационар?
- Необходимы значительные собственные и заемные кредитные средства на  покупку здания, высокотехнологичного оборудования. Если в любом другом секторе внедрение прогрессивных технологий ведет к удешевлению услуги, то в здравоохранении, наоборот, – к удорожанию. Для создания современного многопрофильного детского стационара потребуется минимум 15 миллионов евро, а  окупаемость такого проекта составит 8-12 лет. За этот период появятся новые эффективные дорогостоящие медицинские технологии,  и придется снова инвестировать в модернизацию клиники для обеспечения ее конкурентоспособности. Сложно такие проекты называть коммерческими, но мы горим этой идеей, для нас это скорее порыв души, профессиональное «хобби»,  если хотите.                                                                            

О  медицинских учреждениях говорят их партнеры – страховые компании

Ифигения Григорьевна МАЙОРОВА,  директор Центра личного страхования ОАО «РОСНО» Северо-Западная дирекция:
 
- Уже более  10 –ти  лет мы активно сотрудничаем с коллективом медицинского центра «РОСМЕД ПЛЮС». Этой компании мы на протяжении многих лет  спокойно доверяем наших  застрахованных. Закрепленный врач – куратор (неонатолог, педиатр), преемственность в работе, четкий алгоритм действий всего подразделения помощи на дому, опыт работы врачей от 15 до 36 лет,  обслуживание пациентов в ближайших пригородах без повышающих коэффициентов – все это составляющие успешной деятельности  медицинского центра  РОСМЕД ПЛЮС.

Михаил ИВАНОВ, начальник отдела ДМС СПб филиала ЗАСО «ЭРГО Русь»:

- В работе медицинского центра  «РОСМЕД ПЛЮС» нас привлекает профессионализм  и мобильность медперсонала,  обязательность перед страховой  компанией, финансовая стабильность. Благодаря тому, что все врачи центра обеспечены служебным транспортом,  они могут обслуживать детей на дому  в любом районе Петербурга и в ближайших пригородах. О том, сколько застрахованных пациентов  уже выбрали «РОСМЕД ПЛЮС», говорят такие цифры:  за год  специалисты  центра обслуживают  на дому более 22 тысяч детей. Даже в нынешних непростых условиях  МЦ «РОСМЕД ПЛЮС» активно развивается, в этом году  запланировано открытие еще одного медицинского центра в одном из спальных районов города.

О  медицинских учреждениях говорят их партнеры и клиенты:

Елена Александровна ХМЕЛЕВСКАЯ, первый заместитель директора филиала «Оранта-Петербург»:

-Клиника ЕМС - одна из немногих клиник в  Санкт Петербурге,  которая предоставляет весь комплекс технологически грамотных детских амбулаторных услуг и скорой медицинской помощи с применением современных подходов в лечебном процессе и высоких стандартов сервиса. Удобное расположение клиники - вблизи станции метро, высококвалифицированная команда врачей, внедрение новых технологий лечения и диагностики, индивидуальный подход к каждому пациенту - всё это составляющие успешной деятельности ЕМС, подтвержденные благодарными родителями

Светлана ОРЛОВА, топ-менеджер, счастливая мама:

- Много лет, слёз, надежд, да и просто здоровья ушло, прежде чем наша дочь появилась на свет. Вместе с радостью пришли заботы, проблемы .  Нужно было выбрать педиатра,  которому мы могли доверить своё сокровище.  Конечно, в нашей ситуации люди советуются  с друзьями, одним словом, «наводят справки». Нам посоветовали педиатра клиники ЕМС.  Небольшая, на первый взгляд, даже маленькая, но уютная и современная клиника. Сейчас наша принцесса уже школьница. Не было ни одного случая, чтобы нам пришлось обратиться в другую клинику. Ни в те, что больше, ни в те, что ближе.
Благодарю Клинику «ЕМС», желаю успехов и процветания.