На вопросы медицинского обозревателя GZT.RU Ирины Власовой об особенностях детской кардиохирургии, ее возможностях и прогнозах ответил профессор, д.м.н., руководитель отделения кардиохирургии и интенсивной терапии Владимир Ильин.
- Владимир Николаевич, какова потребность в кардиохирургических операциях в столице, растет ли она?
- По нашим оценкам совместно с НЦССХ им.А.Н. Бакулева, в последние два года такая потребность составила примерно в 550 операций в год для жителей Москвы. А регистрируется в Москве ежегодно примерно 1–1,3 тыс. новых наблюдений врожденных пороков сердца (ВПС) у детей.
Здесь важно заметить, что не все дети с выявленными ВПС нуждаются в немедленном хирургическом лечении. Большей части из них хирургическое вмешательство вообще не будет необходимым в связи со спонтанным исчезновением дефекта по мере роста ребенка или будет показанным в старшем, может быть, даже взрослом возрасте.
Нельзя доказательно утверждать, что такой патологии, как ВПС, становится больше, хотя их периодически приводят в СМИ. Если не происходит существенных климатических или социально-экономических изменений со значительным снижением уровня жизни населения, то частота рождения детей с ВПС существенно не меняется.
Региональные особенности распространения такой патологии во многом зависят от качества кардиологической диагностики, уровня неонатологии, от состояния педиатрии, наличия в регионе современной диагностической аппаратуры и подготовленных специалистов. Очень важен уровень информированности неонатологов и педиатров о формах и особенностях течения врожденных пороков сердца в разные периоды развития ребенка, а также понимание ими уровня свой ответственности за своевременное выявление ВПС у детей.
Да, на протяжении последних 30 лет было выявлено большее количество ВПС, но это, прежде всего, показатель их лучшего выявления. А вот показателем эффективности здравоохранения пороки сердца у детей могут быть. К примеру, статистически достоверно доказано, что количество взрослых с ВПС в США и в странах Европы неуклонно увеличивается, и в настоящее время взрослых с ВПС там больше, чем детей.
Это, прежде всего, связано с успехами кардиохирургии, поскольку основная часть взрослых граждан с ВПС это— выросшие дети, ранее перенесшие хирургические вмешательства.
— А могут родители или участковый врач, патронажная сестра увидеть у новорожденного признаки врожденного порока сердца?
- И патронажная сестра, и участковый педиатр могут, но не всегда видят такие признаки— не у всех есть необходимая для этого подготовка. Кроме того, нам необходимо оснастить кабинеты поликлиник простой, но необходимой аппаратурой, которая бы позволяла регистрировать у ребенка и, в частности, у новорожденного артериальное давление или насыщение артериальной крови кислородом с помощью прибора— пульсоксиметра. ВПС такая патология, которая не всегда сразу проявляется, иногда замечают порок на втором-третьем и даже пятом году жизни, замечаются шумы в сердце или нарушения сердечного ритма, что становится основанием для кардиологического обследования. Важно заметить, что наиболее тяжелые ВПС у новорожденного, как говорят кардиологи, афоничны, т.е. не сопровождаются возникновением шумов в сердце.
Не так уж редко не очень тяжелые ВПС обнаруживают впервые уже у взрослого человека. Но внимательный медицинский работник должен обратить внимание на синюшность губ или кожи, усиливающуюся при крике новорожденного, обратить внимание на плохой аппетит и отставание в физическом развитии, на одышку, слабый пульс, увеличение печени, склонность к частым простудам или повторным воспалениям легких. В наиболее тяжелых случаях ребенок может быть астеничным, кричит слабо, а сонливость у него может быть чрезмерной. Но в зависимости от вида порока сердца эти признаки могут быть по-разному выраженными и появляться в разной комбинации и разное время.
— Существуют ли причины, которые провоцируют появление у детей врожденные пороки сердца?
- Считается, что таких причин около 300, при этом не менее 15–25% из них обусловлены генетически. Все остальные— результат влияния на будущую маму неблагоприятных факторов. Это могут быть различные виды излучения, медикаменты, не предназначенные для беременных, инфекционные заболевания, особенно краснуха, контакт с тяжелыми металлами, кислотами, щелочами, стрессы, употребление спиртного, курение и наркотики.
— Какие пороки сердца у новорожденных встречаются чаще всего? Чем это грозит ребенку и как долго придется восстанавливаться малышу?
- Чаще всего кардиологи встречают незаращение Боталлова протока, но это одна из самых простых морфологических патологий. Открытый артериальный (Боталлов) проток находится между лёгочной артерией и аортой ребенка. Этот проток функционирует у плода при внутриутробном развитии. Легкие до рождения ребенка не работают, и через этот проток между легочной артерией и аортой материнская кровь, минуя легкие, попадает в большой круг кровообращения. При рождении ребенка необходимость в нем отпадает, и постепенно артериальный проток закрывается, обычно ко второй-третьей неделе жизни. Открытый же артериальный проток, особенно, если он более 2,5 мм в диаметре, может серьезно нарушать кровообращение и быть причиной сердечной недостаточности. Особенно опасен открытый артериальный проток у недоношенных детей, с ним может быть связана тяжелая дыхательная недостаточность и тяжелые и опасные для жизни нарушения системного кровообращения. Старшие дети с таким ВПС могут отставать в физическом развитии и жаловаться на быструю утомляемость и одышку при небольшой нагрузке.
Частота выявления этого порока сердца особенно высока у недоношенных и может превышать 30%. У девочек открытый Боталлов проток выявляется в два раза чаще, чем у мальчиков. Прогноз у детей после операции обычно благоприятный, в каких-то особых физических ограничениях, особом уходе и наблюдении такие дети не нуждаются. У недоношенных детей с крупным открытым артериальным протоком, требовавшим продолжительной интенсивной терапии и искусственного дыхания, нередко развиваются хронические бронхолегочные заболевания.
Наличие у ребенка открытого артериального протока является абсолютным показанием к хирургическому лечению. Причем, у детей в возрасте старше двух лет порок может быть устранен рентген-эндоваскулярным методом: с помощью окклюдера, который устанавливается катетером через бедренные сосуды ноги. Процесс полной реабилитации после оперативного лечения, как правило, непродолжительный. Изредка в течение первых месяцев жизни может произойти и спонтанное закрытие протока.
— Как часто это бывает?
— Трудно сказать, но бывает. Некоторые родители даже думают, что произошло какое-то чудо. Я как-то в отпуске в поездке зашел в храм во Владимирской области, а мне батюшка рассказал, что у них произошло чудо— ребенка должны были оперировать, а через полгода сердце само излечилось…
— Как часто встречаются тяжелые пороки сердца?
- Это примерно треть оперированных детей, пороки сердца у них угрожают жизни, и эти операции очень сложны, и при них уже хирурги будут не 20 минут оперировать, а 5–7 часов…часто при тяжелых пороках сердца пациенту предстоит хирургическое лечение в несколько этапов. Часто порок сердца сопряжен у них с различными генетическими синдромами, к примеру, с синдромом Дауна. Такие дети не редко встречаются в Домах ребенка, и среди наших пациентов их примерно 15–20%.
— А сколько бывает в целом неудач и осложнений?
В нашем отделении все пациенты, оперированные с диагнозами: ОАП, коарктация аорты, ДМПП (дефект межсердной перегородки), ДМЖП (дефект межжелудочковой перегородки), тетрада Фалло, открытый атрио-вентрикулярный канал, единственный желудочек сердца и ряд других, были выписаны домой после операций. Единичные смертельные осложнения были отмечены лишь при самых тяжелых ВПС: атрезии легочной артерии, транспозиции магистральных артерий, общем артериальном стволе.
— Я знаю, что часть операций вы и коллеги выполняете эндоваскулярным путем. Что это дает ребенку?
- Целый ряд операций на сердце и сосудах при относительно несложных пороках можно выполнить не на открытом сердце, а эндоваскулярно через вену или артерию на бедре. Это менее травматично для ребенка, чем открытая операция, кроме того, ускоряет период послеоперационной реабилитации. Часто через три дня ребенка можно везти домой. К примеру, операции, когда у ребенка есть врожденные дефекты перегородок или аномалии клапанов сердца, их можно устранять с применением эндоваскулярной рентгено-хирургической методики. Имеющиеся небольшие дефекты мы закрываем своеобразной «запонкой»— окклюдером из специального сплава, обладающего «памятью». Это принятая международная практика. Показания, каким путем оперировать ребенка с врожденным пороком сердца, устанавливают только специалисты после проведения обследования пациента.
— Это дорогие операции, можно их сравнить со стоимостью операции в европейских клиниках?
- Для детей Москвы и регионов России операции в клинике бесплатные. Расходы на окклюдеры берет на себя Правительство Москвы или благотворительные фонды. Стоимость их $5–7 тыс. Операции на «открытом сердце» маленькому ребенку в клиниках Европы может стоить примерно 45 тыс. евро. Должен сказать, что, после вычета заработной платы персонала,большая часть— это оплата лекарств и расходных принадлежностей, а также сервиса, отдельной палаты для мамы и ребенка. У нас, увы, таких условий нет, дети лежат в палатах на три-четыре человека, ночью дежурит одна мама. Конечно, операция у нас в разы дешевле.
— Кроме цены можно найти отличия в процессе операции и выхаживания ребенка?
- Отличий много, поскольку ценой услуги обусловлено очень многое в ее объеме и качестве. Главное, все же, что результаты лечения детей у нас, практически, не отличаются от европейских. Поэтому лучше обратить внимание на то, что у нас с ними общего. В частности, мы организовали работу коллектива по принципу «команды». Этот принцип, впервые внедренный в практику детской кардиохирургии знаменитым хирургом из Бостона Альдо Кастанеда , доказал свою высокую эффективность в решении задач кардиохирургии новорожденных. Он позволяет устранить междисциплинарные барьеры и всем специалистам (педиатрам, кардиологам, хирургам, анестезиологам-реаниматологам, рентгенологам и всем медсетрам) объединиться вокруг одной цели— вылечить конкретного ребёнка, а не просто выполнить свою часть профессиональных обязанностей.
В небольшом коллективе действия каждого сотрудника на виду, и это основной мотив работать с полной самоотдачей. Мы стремимся подобрать для «команды» таких «игроков», которые бы пользовались всеобщим личностным и профессиональным доверием, увлеченно работали бы с каждым пациентом и умели бы строить нормальные деловые уважительные отношения с коллегами.
- Как скажется операция на последующем здоровье ребенка?
— Постоянное наблюдение у квалифицированного врача особенно важно для всех детей с ВПС. Кардиолог вместе с педиатром должен регулярно осматривать и обследовать ребенка. Эхокардиграфия— самый информативный и часто используемый в этих целях метод. Ребенок с устраненным пороком сердца, как правило, может переносить обычные детские болезни так же, как и дети со здоровым сердцем. Во многих случаях ему можно проводить все прививки, которые рекомендуются детям в соответствии с возрастом. Многие из них могут посещать обычные детские учреждения. Хотя нужно иметь ввиду, что тяжелые физические нагрузки этим детям нежелательны, а иногда и противопоказаны. Не следует пытаться сделать из них чемпионов мира по плаванию или теннису. Занятия таким спортом может повредить их здоровью в отдаленной перспективе.
Этим детям нужна дозированная, оздоровительная физкультура. Физически некоторым из них с тяжелыми пороками может быть тяжело посещать общеобразовательную школу вместе с полностью здоровыми детьми. Желательно организовать для них образование в обществе других детей с определенными физическими недостатками. Это ставит всех таких учеников примерно в равные условия и позволяет создать нормальную психологическую рабочую атмосферу в классе. Интеллектуально же эти дети, как правило, развиваются вполне нормально.
— Они будут инвалидами?
- Инвалид— понятие социальное. С медицинской точки зрения многие будут вполне здоровы, женщины во многих случаях смогут рожать детей. Но родители часто стремятся оформить инвалидность, поскольку она гарантирует некоторую финансовую помощь и освобождает юношей от службы в армии.
— Позволите личный вопрос. Почему вы лично пришли в детскую кардиохирургию?
- В какой-то мере случайно, поскольку учился на «взрослого» врача. До окончания 2-го Московского медицинского Института я по ночам работал в ИССХ им.Н.И. Бакулева АМН СССР медбратом, а на последних курсах занимался там в научном студенческом кружке. После окончания вуза я распределился в ординатуру этого учреждения. В ходе ротации ординаторов меня отправили в детское отделение. Оказалось, что это очень сложная, но азартная работа. Работа с такими замечательными хирургами, как В.И.Бураковский, В.П.Подзолков, В.В.Алекси-Месхишвили, и другими убедила меня в правильности выбранного пути. Постепенно вырос там в руководителя отделения экстренной кардиохирургии новорожденных и детей одного года жизни.
Детский кардиохирург «созревает» ведь очень медленно, годами. Он должен не столько иметь «золотые руки», сколько иметь «золотую голову», чтобы освоить целый ряд смежных научных дисциплин, действующих в детской кардиохирургии, составить программу лечения конкретного пациента и корректно выполнить строго обоснованные хирургические действия. Хирургом становишься,не когда зачислили на должность и ты выполнил 10 или 20 операций, а когда вместе с пациентом выбрался из возникшей в ходе операции трудной проблемы, а с этим можно не столкнуться и в ходе 50 операций. Начинающие хирурги ведь, как правило, выполняют несложные операции. В Европе врач, добивающийся позиции детского кардиохирурга, может рассчитывать найти работу лишь лет через 10–15 после вуза, после многолетнего и яркого участия в исследованиях, учебы в резидентуре в нескольких клиниках, может быть лет к 36–40 это только возможно. После стольких лет учебы оказывается, что некоторые из врачей не способны к работе детским кардиохирургом, но сказать им об этом так сложно … Примерно тоже и с детскими кардиологами— очень высококвалифицированными специалистами, владеющими нескольким диагностическими методами и обучающимися специальности за границей семь лет. Это только у нас можно закончить трехмесячные курсы и получить сертификат детского кардиолога.
— А приходилось детей своих близких оперировать?
- Бог миловал. Но я скажу так, особенно сближаться с пациентом— это плохо. Нашим малышам предстоят часто несколько операций, через определенные промежутки времени, и родители пытаются сблизиться с хирургом. Но это будет мешать принимать правильные решения при выработке тактики лечения, потому что они могут быть очень жесткими. Я стараюсь соблюдать дистанцию.
— А вы узнаете своих пациентов?
- Возможность узнать каждого ребенка из 4 тыс. прооперированных— это миф. Новорожденного в два года уже не узнаешь, родителей, да, узнаю. Если открою историю, посмотрю, как шла операция, то, конечно, вспомню.
— Какую проблему, на ваш взгляд, предстоит решить в области кардиохирургии и организации помощи?
— У нас еще в России недостаточно развита детская кардиологическая служба. Такая служба должна обеспечивать своевременное (еще до развития осложнений) установление диагноза врожденного порока сердца, определение показаний к операции, подготовку к ней, направление в кардиохирургический центр, определение тактики восстановительного лечения после перенесенной операции, медицинское наблюдение на всем этапе проведения восстановительной терапии или между этапами хирургического лечения.
— Как вы видите службу через 5–10 лет…Сколько сможет оперировать ваше отделение?
— Думаю, что появятся новые возможности для коррекции ВПС, улучшится качество лечения, появятся новые материалы и технологии . Появятся лучшие условия для больных— боксы для мам с ребенком. Оптимальное количество я думаю 320–350 операций в год, но для этого нужны дополнительные ресурсы, мы ведь в клинике самое дорогое отделение...
— А как попасть на операцию в отделение и кому отдаются приоритеты?
Негласный приоритет— новорожденные Москвы. Другим пациентам приходится подождать, если привозят новорожденного жителя столицы, которому нужна срочная операция. Но попасть в отделение не так уж сложно. Для жителей Москвы нужно взять в своей поликлинике направление на консультацию кардиохирурга в КДЦ Филатовской больницы. Затем позвонить по тел. и записаться на прием. Для жителей Подмосковья и других регионов получить направление на консультацию у кардиохирурга в КДЦ Филатовской больницы. Затем с нашим заключением получить направление («розовый талон») в департаменте здравоохранения Москвы, после чего звонить по тому же номеру и записаться на прием.
Источник: GZT.RU
